申请人（个人）姓名

证件名称

证件号码

申请人（法人或者其他组织）名称

法定代表人姓名

代理人姓名或名称

联系方式

□通信地址：

□邮政编码：

□联系电话：

□联系人：

□电子邮箱：

提出申请的方式

□当面  □邮寄 □电子邮件  □传真  

受理机关名称

所需的政府信息

名称：

文号：

或者其他特征描述：

获取方式（单选）

□当面领取  □邮寄 

政府信息的载体形式（单选）

□纸质文本  □光盘

所需政府信息的用途

具体用途                                       

类型： □生产□生活□科研□查验自身相关信息□其他

申请人签名（盖章）

申请时间

年   月   日

经办人

回执编号